急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种继发于机体严重损伤时出现的以急性、进行性、缺氧性呼吸窘迫（困难）及顽固性低氧血症为临床特征的综合征，是急性呼吸衰竭的一种类型，诱发因素多种多样。
表1 引发ARDS的常见危险因素
这类目标人群，我们应该在哪开展？怎么筛选研究者中心及研究者呢？接下来，我们简单分析一下ARDS临床试验研究单位以及研究者的遴选。
一、ARDS临床试验研究单位及研究者遴选
ARDS可由间接或直接肺损伤引起，最常见的肺外危险因素是脓毒症、胰腺炎和创伤，而肺炎和误吸是最常见的肺部危险因素；在所有危险因素中肺炎最为常见。因此一般选择呼吸与危重症科或者呼吸科ICU开展ARDS临床试验。
而ARDS作为一种常见危重症，病死率极高，据国外临床数据统计分析，ARDS的年发病率在7~70人/10万人，其中，中重度ARDS占比70%，患病率占重症监护病房入住率的10%。因此也可选择危重症科开展ARDS临床试验。
截止2024年7月，临床试验登记平台登记中公示的新药ARDS临床试验共10项，目前进行中的试验共8项，集中在早期临床试验阶段，每项研究的中心数量普遍在6~10家。
图1 临床试验登记平台登记中公示的新药ARDS临床试验信息
（数据截至2024年05月）
这10项临床试验中，有4家申办方选择中日友好医院作为组长单位，2家申办方选择广州医科大学附属第一医院，其他申办方则选择复旦大学附属中山医院、中国医学科学院北京协和医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、东南大学附属中大医院。
进一步根据10项ARDS临床试验的研究中心分析，可以看出ARDS临床试验中，中日友好医院、蚌埠医学院第一附属医院、衢州市人民医院、武汉大学中南医院等医院的活跃程度最高。蚌埠医学院第一附属医院汪华学主任、衢州市人民医院张伟文主任参与的ARDS试验较多。
图2 临床试验登记平台登记中公示的新药ARDS临床试验，研究中心及研究者参与情况
备注：数据截止2024年07月，研究中心参与1项ARDS试验的中心未展示
让我们再来看看试验的进展情况。根据临床试验登记平台的数据，由广州医科大学附属第一医院钟南山院士牵头的“注射用乌司他丁治疗急性呼吸窘迫综合征的临床研究”因病例入组困难而主动暂停，暂停原因为入组困难。ARDS受试者入组或许存在一定的难度。
图3 “注射用乌司他丁治疗急性呼吸窘迫综合征的临床研究”临床试验登记平台截图
另一项由东南大学附属中大医院邱海波牵头的“STC314注射液在急性呼吸窘迫综合征患者中的Ib期临床试验”在1年时间内完成了试验，此项研究共5家医院参与了临床试验，而此时恰逢在“新冠肺炎”期间，简单算一下每家中心的入组速度，大约4个月才能入组1例受试者。进一步提示ARDS受试者入组速度较慢。
图4 “STC314注射液在急性呼吸窘迫综合征患者中的Ib期临床试验”临床试验登记平台截图
究竟是什么原因导致ARDS受试者入组如此之慢呢？是否有一些办法可以加快受试者的入组？带着这些问题，让我们再来分析一下入组难点。
二、ARDS临床试验入组难点分析
能否诊断为ARDS是受试者入组最基本的一个条件。ARDS作为综合征，在2023年左右开展的临床试验中，方案规定以2012柏林定义诊断ARDS，而根据2012年柏林定义和诊断标准，氧合指数中动脉氧分压（PaO2）需要在呼吸机机械通气参数PEEP/CPAP不低于5cm H2O的条件下测得。
近年来随着新技术发展，一些新的呼吸支持技术在临床得到了广泛的应用，如高流量氧疗（HFNO）等。对于大部分患者可以通过HFNO改善呼吸状况，因此在疾病诊断方面，对于使用HFNO的患者无法以2012柏林定义的标准诊断ARDS，单从2012柏林定义机械通气这一条标准便把大部分患者排除在外。
2023年07月24日，美国呼吸和重症监护医学杂志(American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine)发布A New Global Definiton of Acute Respiratory Distress Syndrome，进一步更新ARDS的诊断标准，对于使用HFNO时氧流量≥30L/min时也可以根据氧合指数诊断ARDS。因此使用最新的诊断标准可以使符合ARDS的受试者确诊ARDS，一定程度上提高ARDS受试者的入组。
表2 新的全球ARDS定义与柏林定义之间的主要差异总结以及更新特定诊断标准的基本原理
另一方面，ARDS的“急性发作”也一定程度上影响了临床试验入组速度。ARDS临床试验一般要求受试者入组前确诊ARDS发生时间在3天至5天内。而开展临床试验的医院一般是比较知名的三甲医院，实际情况是患者会选择或被选择安排进离家较近的医院（120一般就近安排医院）。
患者再经过初治医院的一轮治疗后，效果不佳才考虑转入上级医院或者专科医院治疗，其实患者一般在初治医院时就可能已经符合ARDS，经过一轮的转院，研究者评估及筛选期一套流程下来，很难在一到两天内完成受试者的入组。此时，ARDS受试者的入组就需要和时间赛跑，研究者的积极性和资源调配能力，以及周边医院和研究者的配合程度、研究中心急诊科室和研究科室的配合程度、研究科室研究医师和研究护士的配合程度等都有可能对受试者能否入组起到一定的作用。
那么，对于这样一项“急性发作”且诱发原因多种多样的适应症，是否有一些项目管理上的经验或者难点可以分享？
三、ARDS临床试验项目管理难点
首先，对于急症项目，受试者参加临床试验，其他合作方如何配合研究者是一个项目管理难点。而要想整个临床试验的过程顺利，临床试验正式开展前的预演工作至关重要。提前预演每个步骤，方能发现在实际过程中可能会偏离计划的事件，并对原有的执行方案进行调整和做预防方案。从受试者入院的知情工作，到受试者完成试验末次随访所有涉及的步骤，条件允许的情况下，尽可能每一步都与研究者、研究护士、CRC、CRA、申办方等各个角色的项目组成员进行确认和演练，并形成工作手册。
其次，对于ARDS的发病因素不同，有可能入组的每一例ARDS患者的原发疾病都不一样。需要研究者结合临床研究方案，做好入选标准和排除标准的确认及复核工作，也需要CRC和CRA非常熟悉研究方案的入排标准，体现专业水平，能够起到充分的协助工作和监查工作，更需要整个项目做好监督和管理。
再次，此适应症患者通常在ICU治疗，可能会涉及各式各样的治疗、检查和护理。当受试者选择参加临床试验后，受试者不仅会接受本临床试验方案规定的给药和访视检查，还会接受医院科室针对该疾病的常规治疗、检查和护理。很有可能给患者重复检查，所以，在试验实施过程中请研究者安排试验相关检查访视和科室常规检查合并，不仅可以减少对受试者的损伤，也可以减少工作量。
最后，对于试验执行过程中出现的问题，要及时进行梳理，并制定相应的纠正措施和预防措施，不定期在项目组内进行分享和培训，提升项目组成员的能力。
总结
综上，想要管理好这样一项试验，不仅需要在进度上提升，满足申办方对于试验药品在临床阶段开发计划，而且需要对项目质量关键点做好风险识别，依托《药物临床试验质量管理规范》及试验方案和相关SOP把控项目的整体质量。
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